Soziotherapie - neues Feld für die Soziale Arbeit ?

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Evaluation Soziotherapie

Seit dem 1.1.2004 ist der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in dem Gemeinsamen Bundesausschuss aufgegangen. Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert Soziotherapie wie folgt:

"Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf die sie Anspruch haben, selbständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll ihnen die Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen; der Patient soll in die Lage versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie bietet koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen. Dabei kann es sich auch um Teilziele handeln, die schrittweise erreicht werden sollen. Die näheren Modalitäten bezüglich der Leistungserbringung sind in den Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände verbindlich geregelt."

Evaluation
Der Unterausschuss Soziotherapie des Gemeinsamen Bundesausschusses führt zur Zeit gemeinsam mit der Aktion Psychisch Kranke eine Evaluation der ambulanten Soziotherapie nach Bedarfsgesichtspunkten der Richtlinien durch. Projektleiter ist Prof. Dr. Heinrich Kunze, Projektkoordinator ist Ulrich Krüger.

Soziotherapie: Noch immer geht’s nicht weiter

Ganze fünf zugelassene Soziotherapeuten gibt es im Bundesland Hessen, freiberuflich scheint nur einer tätig zu sein. Eine besondere “Herausforderung” ist in diesem Bundesland die Vertragsgestaltung: Denn danach entfällt die Notwendigkeit einer Soziotherapie, sobald der Klient/ Patient z.B. eine kommunale Beratungsstelle aufsucht oder andere Hilfen in Anspruch nimmt. Ursprünglich hatte der Gesetzgeber genau das Gegenteil beabsichtigt. Soziotherapie sollte dazu motivieren eben diese Leistungen kontinuierlich in Anspruch zu nehmen. Insbesondere die AOK behindert die Soziotherapie zusätzlich, jeder Antrag wird zunächst einmal dem MDK zur Prüfung vorgelegt...

Soziotherapie: Doch Silberstreif am Horizont?

Mittlerweile hat das Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung dem DBSH mitgeteilt, dass im Jahr 2002 der Betrag von 1.106.303 Euro für die Gewährung von Soziotherapie verausgabt worden sei und damit der Weg zur Soziotherapie als Regelversorgung geöffnet sei. Leider geht aus dieser Zahl nicht der Aufwand hervor, der durch Verwaltungskosten entstanden ist. Doch selbst dann, wenn alle Mittel an die Dienstleistungserbringer verausgabt worden sind, ergibt sich bei einem Stundensatz von mittlerweile 31 Euro ein Umfang von 35.687 Stunden Soziotherapie. Bei durchschnittlich 25 Std./PatientIn würde dies bedeuten, dass im Jahr 2002 insgesamt 1.427 Patienten bundesweit eine Therapie erhalten haben. Bezogen auf eine Jahresarbeitsleistung von 1.400 Std./Dienstleistungserbringer würde das zugleich bedeuten, das es bundesweit gerade einmal für 25 vollzeitbeschäftigte Dienstleistungserbringer reicht!

Tatsächlich erscheint diese Zahl realistischer als Beschreibung für das Scheitern des Projektes Soziotherapie: Nach unseren Informationen vom April diesen Jahres gibt es in den Bundesländern Hessen und Nordrhein-Westfalen jeweils einen (!) zugelassenen „soziotherapeutischen Dienstleistungserbringer“. In Niedersachsen gibt es bis heute keinen zugelassenen Dienstleistungserbringer.

Wenn überhaupt, dann werden, an der ursprünglichen Absicht des Gesetzgebers vorbei, ausschließlich Verträge mit Einrichtungen der Wohlfahrtspflege geschlossen. So soll seit dem 1.12.2002 in Rheinland-Pfalz ein Rahmenvertrag mit rund 70 Einrichtungen bestehen, die jetzt diese Leistung anbieten könnten.

Welche Folgen eine solche Finanzierung haben kann, zeigt das Beispiel Baden-Württemberg:

Dort erhielten die 65 sozialpsychiatrischen Dienste (neben zwei weiteren Einzelpraxen) ab dem 1.7.2002 eine Zulassung zur Erbringung der ambulanten Soziotherapie, dafür aber fielen die Pauschalen weg, die die Krankenkassen vorher freiwillig an die SpDi`s zahlten, so dass dies letztlich nur eine Umfinanzierung darstellt. Hieraus erklärt sich auch, dass in Ba-Wü je Soziotherapiestunde 39 Euro gezahlt werden, während Einzelpraxen lediglich 31 Euro angeboten werden.
Zudem hat das Land Baden-Württemberg im laufenden Jahr unter Verweis auf die Soziotherapie seine Bezuschussung für die Sozialpsychiatrischen Dienste in den Gemeinden halbiert, im Jahr 2004 soll die Förderung ganz auslaufen. Möglich wurde eine solche Kürzung, weil es in Baden-Württemberg und Bayern, anders als in allen anderen Bundesländern, keine Psychiatriegesetze (PsychKG) gibt.
Damit ist für Baden-Württemberg absehbar, dass es hier mittelfristig keine sozialpsychiatrischen Angebote geben wird.

Immerhin sind manche Krankenkassen für die Dauer von fünf Jahren von der Zulassungsvoraussetzung der dreijährigen Berufspraxis in ambulanten und stationären psychiatrischen Einrichtungen insofern abgewichen, als das auf den Nachweis der Berufspraxis in der stationären Versorgung verzichtet wird.

Es bleibt aber bei den Geburtsfehlern der viel zu eng gegriffenen Diagnosestellung zur Verordnung von Soziotherapie, den überaus anspruchsvollen Voraussetzungen zur Praxiszulassung (z.B. Tag- und Nachtdienste, Vertretungsregelung, kostenlos zu erbringender Dokumentationsaufwand, usw.) und den nicht kostendeckenden Vergütungssätzen, die im Ergebnis zu einer Vergütung für den Dienstleistungserbringer im Bereich von BAT IX (vergleichbar mit einer Hilfskraft im Schlachthof) führen.

Im Ergebnis lässt sich mit diesem Gesetz die erwünschte Wirkung der Verminderung stationärer Aufenthalte in psychiatrischen Einrichtungen nicht erzielen. Die bisherige Förderung führt, so wie wir die gegenwärtige Entwicklung beobachten, lediglich zu Mitnahmeeffekten, in dem Träger z.B. von sozialpsychiatrischen Tagesstätten bei manchen PatientInnen zusätzlich soziotherapeutische Angebote abrechnen können. So ist es völlig unverständlich, dass zur Zeit fast ausschließlich Verträge mit Verbänden geschlossen werden, die ursprünglich geplante Beauftragung ausschließlich soziotherapeutisch tätiger Praxen aber ist die Ausnahme und wird zudem geringer honoriert.

Soziotherapie setzt unerfreuliche Entwicklung fort:
Jetzt auch Scheitern in Hessen

Für die Patienten Patienten:

In einem Brief der vdak an Angehörige vom März 2003 behaupten die Krankenkassen: „Aufgrund der seit Jahren im Bundesland Hessen bestehenden strukturierten komplementären Versorgungs- angebote für psychisch Kranke (...) sind unsere Versicherten adäquat versorgt; es liegen uns deshalb nur wenige Anträge von interessierten Leistungserbringern vor".

Mit dieser Einschätzung gehen die Krankenkassen an der Aufgabenstellung von Soziotherapie vorbei, die ja nicht in der Behandlung liegt, und ignorieren zugleich  die eigenen Richtlinien. In Wirklichkeit ergeben sich andere Schwierigkeiten: Denn erst wenn Leistungserbringer zugelassen sind, könnten Patienten im nennenswerten Umfang Soziotherapie erhalten. lm Rahmen eines Modelprojekts „Ambulante Rehabilitation psychisch kranker Menschen„ (Bayern) wurden Bedarfsschätzungen dargestellt (als Beispiel wurden 5,6 Soziotherapeuten für eine Stadt mit 300000 Einwohnern genannt).

Verordnung von Soziotherapie

Zwar haben die Kassen eine Abrechnungskennziffer mit entsprechendem Punktwert definiert, doch gibt es in Hessen erst 26 Ärzte, die als Verordner von Soziotherapie nach SGB V zugelassen sind. Es ist zur Zeit fraglich, ob Soziotherapie von den niedergelassenen Ärzten in erheblichem Umfang verordnet werden wird, da es an Leistungserbringern fehlt.

Nur ein Leistungserbringer in Hessen:

Nach einem Schreiben der vdak ist zur Zeit erst eine Person als Leistungserbringer in Hessen zugelassen (in Giessen). Zumindest was die Zulassung angeht, deutet sich eine Verbesserung an:  Nach unbestätigten Informationen sind Übergangsregelungen im Gespräch. Der MDK (Kompetenzzentrum Psychiatrie ) hat angeblich eine Empfehlung formuliert, dass im Rahmen einer Übergangsregelung, die in den Rahmenrichtlinien geforderte einjährige Berufserfahrung in der klinischen Psychiatrie, durch eine fünfjährige Erfahrung in ambulanter psychiatrischen Hilfe ersetzt werden kann.

Anders als in NRW ist für die Vergütung in Hessen ein  Euro mehr angesetzt, im Einzelnen:
Einzelbehandlung 31 Euro/Std., Gruppenbehandlung 45 Euro/Std., inkl. 16% Umsatzsteuer, zuzügl. Fahrtkosten. Für Fahrtkosten bis 25 km pauschal 4 Euro, über 25 km zwischen Leistungserbringer und Patient 0,30 Euro/KM (nur km-Pauschale, keine Fahrtzeitvergütung)

Wohlfahrtspflege winkt ab:

Wohl auch aufgeschreckt durch die Erfahrungen in Baden-Württemberg ist das Interesse an der Erbringung von Soziotherapie bei Trägern der ambulanten psychiatrischen Versorgung sehr gering. Institutionen können einen Vertrag als Leistungserbringer bekommen, wenn sie bestimmte Vorraussetzungen an Verfügbarkeit und Ausstattung erfüllen (hohe Anforderungen im Verhältnis zur Vergütung). Außerdem muss immer eine (natürliche) Person benannt und beschäftigt sein, welche die Voraussetzungen gemäß Richtlinien erfüllt.

Soziotherapie gegen Sozialpsychiatrische Dienste - Kuhhandel in Baden-Württemberg

Als vor über einem Jahr die Soziotherapie bundesweit als abrechenbare Leistung von den Krankenkassen anerkannt wurde, kündigten diese in Baden-Württemberg und Bayern den Ausstieg aus der pauschalen Förderung der Sozialpsychiatrischen Dienste an. Tatsächlich aber ist bis heute die Soziotherapie faktisch nicht eingeführt. Dennoch haben sich die Krankenkassen im Juli 2002 in Baden-Württemberg und zum Jahresende 2002 Bayern ganz aus der (Mit-) Finanzierung zurückgezogen.
Erschwerend kommt hinzu, dass in Baden-Württemberg, im Rahmen einer umfassenden Sozialkürzung, das Land seinen Zuschuss in 2003 um 50 % und ab 2004 ganz gestrichen hat bzw. streichen wird.
Im Ergebnis können zwar in Baden-Württemberg nunmehr die sozialpsychiatrischen Dienste Soziotherapie abrechnen, müssen aber ihre Arbeit einstellen, weil die Grundfinanzierung fehlt.

Die meisten Krankenkassen schließen sich den AOK-Vorschlägen an:
Soziotherapie auch nachts - dafür aber Dumpinghonorare

Die AOK war vorgeprescht, für Soziotherapie soll je 60 Minuten Therapie mit dem Patienten ein Honorar von 30 Euro gezahlt werden. Mehr dazu weiter unten im Text. Jetzt haben sich auch einige BEK’s, alle AOK’s und die Innungskrankenkassen diesen Dumpingtarifen angeschlossen. Einzige Ausnahme: In einigen Kassenbezirken sollen Einrichtungen der Wohlfahrtpflege zur Durchführung der Soziotherapie einen höheren Stundensatz erhalten (36,00, statt 30,00 Euro). Damit wird entgegen der Absicht der Richtlinien die “organisierte” Soziotherapie gegenüber der freiberuflich angebotenen bevorzugt. Unsere Empfehlung: abwarten und weiter bei Krankenkassen, Politik und Bundesgesundheitsministerium protestieren. Der DBSH setzt sich weiter für Verbesserungen ein.

Soziotherapie Fehlanzeige? Krankenkassen boykottieren Richtlinien

Noch immer verschleppt sich die Einführung der Soziotherapie. Obwohl Ärzte zur Verordnung von Soziotherapie zugelassen werden, weigern sich die zuständigen Krankenkassen KollegInnen als „soziotherapeutische Dienstleistungerbringer“ anzuerkennen. Mehr als zwei Jahre nach Verabschiedung des entsprechenden Gesetzes gibt es in Deutschland Soziotherapie nur im Ausnahmefall.

Gerade sind in Nordrhein-Westfalen die Bemühungen einer einheitlichen Zulassung gescheitert. In Folge müssen hier, wie auch in anderen Bundesländern, jeweils separate Verhandlungen mit den AOK’s, den Ersatz- Innungs- und Betriebskrankenkassen geführt werden.

• Einzig die Betriebskrankenkassen scheinen bereit zu sein, Soziotherapie zuzulassen.
• Die Ersatzkassen verweigern die Zusage flächendeckend. Sie wollen, Gesetz hin oder her, erst einmal „Ermittlungen zur Feststellung der Bedarfslage“ anstellen. Eigentlich aber, so in NRW, sehe man auch keinen Bedarf, da die Richtlinien an die Leistungserbringer so hohe Bedingungen stellen würden, das sie „sowieso niemand erfüllen könne“.
• Die Innungskrankenkassen (IKK) wollen zukünftig im „Einzelfall“ der verordneten Soziotherapie entscheiden. Bisher ist im IKK-Bereich NRW erst eine begonnene Soziotherapie bekannt. Ursache: Ärzte sind nicht bereit, Soziotherapie zu verordnen, weil die Kostenfrage nicht geklärt ist.
• Die allgemeinen Ortskrankenkassen sind noch trickreicher im Verzögern. In Hessen will man zu Honorarverhandlungen einladen, weiß aber noch nicht mit wem und wann verhandelt werden soll. In Baden-Württemberg verhandelt man, entgegen der Absicht des Gesetzgebers, mit den Wohlfahrtsverbänden, freilich ohne akzeptable Bedingungen zu nennen.

Den Vogel aber schießt die AOK in Nordrhein-Westfalen (Westfalen-Lippe).

Allezeit bereit – Soziotherapie zum Dumpingsatz

Sie erschwert die Bedingungen über die Richtlinien hinaus, will dafür aber weniger bezahlen.

• So muss eine soziotherapeutische Dienstleistungspraxis aus mindestens zwei Fachkräfte bestehen.
• Die Durchführung der Leistungen ist „grundsätzlich auch nachts und an Feiertagen“ sicher zu stellen.
• Abseits der Richtlinien verlangt die AOK Bedingungen eine perfekt eingerichtete – und versicherte – Praxis.

Den gesamten Brief sehen Sie hier!

Zulassungsanträge Soziotherapie

Veröffentlicht ist jetzt der Zulassungsantrag für Psychiater und Ärzte der Nervenheilkunde zur Verordnung von Soziotherapie (Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe):
http://www.kvwl.de/arzt/q_sicherung/gen-pfl-leist/antraege/sozioth.doc

Zum Hintergrund: Nach § 132b, Abs. 1 SGB ergibt sich folgende Regelung
"Die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 37a Abs. 2 mit geeigneten Personen oder´Einrichtungen Verträge über die Versorgung mit Soziotherapie schließen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist.
Damit ist die Anerkennung und die Vergütung vor Ort auszuhandeln. Gerade im "Aushandeln" vor Ort aber liegen die Schwierigkeiten:
Mal sehen sich die Krankenkassen in der jeweiligen Stadt selbst als zuständig, andere Krankenkassen verweisen auf ihre Landesverbände, andere wiederum an die Landesverbände des Zusammenschlusses der Krankenkassen, andere wollen eine bundeseinheitliche Regelung abwarten.
Die zu erwartenden Honorare sollen bei 30 Euro/Stunde  liegen.

Wenn wir in dieser Situation ein einheitliches Vorgehen durchsetzen wollen, benötigen wir in einem ersten Schritt Berichte über Erfahrungen mit der Zulassung.
Auf dieser Grundlage kann dann der DBSH politisch aktiv werden.
Bis dahin kann nur empfohlen werden, zügig, schriftlich und umfassend die Zulassung zu beantragen und die damit verbundenen Vorgänge zu dokumentieren und dem DBSH mitzuteilen.

Soziotherapie - Richtlinienentwurf liegt vor!

Seit September 2001 liegen die von den Gremien der Krankenkassen und Ärzten am 24. August  verabschiedeten Richtlinien zur Soziotherapie vor. Ergänzend haben die Krankenkassen Richtlinien zur Zulassung von SozialarbeiterInnen/-pädagogInnen und Fachkrankenschwestern/-pflegern als “soziotherapeutische Dienstleistungserbringer” entwickelt.
Der DBSH hat zu beiden Entwürfen Stellung genommen (im Folgenden dokumentiert). Bei den Zulassungsbedingungen handelt es sich nur um Empfehlungen, an die sich die Krankenkassen vor Ort nicht unbedingt zu richten müssten. Der DBSH kritisiert insbesondere, dass die dreijährige Berufspraxis sowohl mind. ein Jahr stationäre wie auch mind ein Jahr ambulante psych. Berufserfahrung erfordert.

Downloads

Begutachtungsrichtlinien des MDK für die ambulante Soziotherapie	PDF-Dokument
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe: Merkblatt zur Zulassung zur Soziotherapie für Ärzte	PDF-Dokument
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe: Antragsvordruck  zur Zulassung zur Soziotherapie für Ärzte	PDF-Dokument
Auszug aus der Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus (GAF). Zur Verordnung ist ein Wert von mind. 40 auf der GAF-Skala notwendig.	PDF-Dokument
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kranken- kassen über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Soziotherapie-Richtlinien)	PDF-Dokument
Gemeinsame Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 132b Abs. 2 SGB V zu den Anfor- derungen an die Leistungserbringer für Soziotherapie	PDF-Dokument
Artikel in der Süddeutschen Zeitung (7.1.2003) zum Themenbereich	PDF-Dokument
Artikel in “Das MDK-Forum”  (Ausgabe 1/2002) zum Themenbereich	PDF-Dokument
Empfehlungen des DBSH zu den Richtlinien des Bundes- ausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung von Soziotherapie ...	PDF-Dokument
Stellungnahme des DBSHzu den Anforderungen der Krankenkassen “an die  Leistungserbringer der Soziotherapie”	PDF-Dokument

Interessierte Mitglieder können sich die  aktuellen Unterlagen gegen Einsendung eines mit Euro 1,44 frankierten und adressierten DIN A4 Rückumschlag sowie Euro 1,20 in Briefmarken zusenden lassen.

Alte Meldungen:

 

Soziotherapie - trotzdem keine Soziotherapie?

 “Soziotherapeutische Dienstleistungserbringer” dürfen SozialarbeiterInnen, -pädagogInnen und Fachkrankenschwestern/ -pfleger für Psychiatrie sein. Soziotherapie darf  von Fachärzten der Psychiatrie (incl. Neurologen), aber nicht von Psychotherapeuten verschrieben werden. Die Indikationen für die Verschreibung von Soziotherapie sind sehr eng begrenzt, so dass kritisiert wird, das diejenigen, für die Soziotherapie zur Vermeidung von Krankenhausaufenthalten insbesondere in Frage kommt, nunmehr nicht mehr erreicht werden.
Auch Problematisch: Der MDK prüft die “medizinische Notwendigkeit” - als ob sich Sozialarbeit medizinisch pürfen läßt.

DBSH beteiligt sich an Verhandlungen zur Ausgestaltung
der Soziotherapie

Nach Abschluß der Modellphase zur Soziotherapie schlug der Bundesverband der  Krankenkassen (bei Kritik durch den Bundesverband der AOK’s) dem Gesetzgeber vor, Soziotherapie als Angebot der GKV sowohl in Bezug auf die Vermeidung stationärer Versorgung (wie beschlossen), als auch in Bezug auf die Rehablitation (von den Regierungs- fraktionen leider abgelehnt) einzuführen (“forumSOZIAL” berichtete). Auch ist zu bedauern, dass das Leistungsspektrum der Soziotherapie nur die Motivation zur Inanspruchnahme verordnungsfähiger Leistungen umfasst, also Leistungen z.B. der Sozialberatung oder der Weitervermittlung an andere soziale Leistungen nicht förderfähig sind.

Die Regelung der Ausführungsbestimmungen ist dem ”Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen” übertragen worden, der die Einrichtung eines ”Arbeitsausschuß Soziotherapie” beschlossen hat. Dieser wird
- das Aufgabenspektrum (was soll Soziotherapie im Einzelnen leisten),
- das Verfahren der Verordnung,
- die Qualifikation der Leistungserbringer
zu beschreiben haben.

Die Auswertung der Modellprojekte durch die Krankenkassen hat bisher folgendes Qualifikationsprofil für die ”Leistungserbringer der Soziotherapie” (man möchte den Begriff des ”Soziotherapeuten” vermeiden, um kein neues Berufsbild zu schaffen) vorgeschlagen:

• Dipl. SozialarbeiterIn /-pädgogIn, Fachkrankenschwester für Psychiatrie
• 3-jährige sozialpsychiatrische Berufspraxis, davon mind. ein Jahr in der ambulanten Versorgung
• 100 Stunden Gruppenselbsterfahrung
• Ausbildung in Gesprächsführung in einer wissenschaftlich anerkannten Methode
• 36 Stunden Balintgruppe (Supervision)

Vorschläge des DBSH zur Ausgestaltung und Beauftragung der Soziotherapie

PDF-Dokument

 

Vorschläge des DBSH zur Ausgestaltung und Beauftragung der
Soziotherapie

Der DBSH begrüßt die Einführung der “Soziotherapie”. Damit öffnet sich – in ersten Anfängen – das Gesundheitswesen dem bereits in der Ottawa-Charta von 1986 dargestellten Zusammenhang zwischen Sozialen Standards, ökologisch verträglichen Lebensbedingungen, persönlichen Kompetenzen, Interessenvertretung und Vernetzung zwischen allen Beteiligten: “Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichem Umwelt geschaffen und gelebt, ... . Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglicht.”

In diesem Zusammenhang kam der Sozialen Arbeit schon immer eine besondere Bedeutung zu. Mit der Einführung der Soziotherapie als Feld der Sozialen Arbeit wird diese Bedeutung für Menschen im Übergang oder auch in der nicht gelingenden Trennung von “krank” und “gesund” – sein betont. Die Schaffung gesunder Lebensverhältnisse, die Befähigung zum eigenständigen Handeln und das Inanspruchnehmen und Vernetzen der verschiedensten Leistungs- und Verantwortungsträger dient nicht nur einer Kostenersparnis, sondern entspricht auch einem Verständnis von Gesundheit bzw. Krankheitsbewältigung, das über die rein medizinische oder therapeutische Dienstleistung hinausgeht.

Soziale Arbeit ist damit intergrierter Bestandteil in einem differenzierten System von Gesundheitsversorgung und –förderung. In diesem Verständnis ist eine qualitativ gute und ihren Aufgaben gerecht werdende Soziale Arbeit auch nicht die “Verlängerung” eines medizinischen oder therapeutischen Gesundheitsverständnisses, sondern ein eigenständiges Handlungsfeld im Verständnis von Gesundheit und deren Förderung, wie es in der Ottawa-Konferenz formuliert wurde.

Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund erweist sich das im Gesetzgebungsverfahrung beschlossene Ausklammern der Soziotherapie als rehabilitative Leistung als problematisch (wie sie in dem Gutachten zum Modellprojekt empfohlen wurden. Allerdings hat diese Änderung in der Praxis nicht die Bedeutung, wie sie der Reduzierung von Soziotherapie auf die “im Einzelfall erforderliche Koordination der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme” zukommt. Im Gegensatz zu den gutachterlichen Empfehlungen wird mit dieser Regelung die Aufgabenstellung der Soziotherapie auf eine “Vermittlungs- und Motivationsstelle für GKV-Leistungen” beschränkt, was befürchten läßt, dass der Soziotherapie die gedachte Entlastung der GKV von Kosten für stationäre Krankenhausaufenthalte nicht zukommen wird.

Gerade aber im Bereich der genannten psychischen Erkrankungen ist es in den meisten Fällen erforderlich, die Lebenssituation des Patienten insgesamt in Augenschein zu nehmen und die jeweils kommunal und gemeinwesenbezogen vorhandenen Hilfenetze zu nutzen. Gerade die Krankheitsbilder und -ausformungen von sogenannten Drehtürpatienten stehen in einen engen Zusammenhang zu deren psychosozialer Situation.

Die Motivation zur Inanspruchnahme von Ergotherapie wird keine Lösung für die vermüllte Wohnung oder die individuelle Vernachlässigung bringen, hier wären vielmehr eine Kontaktaufnahme mit dem Allgemeinen Sozialen Dienst erforderlich;
Die Motivation eines depressiven Patienten zum Besuch eines Hausarztes wird wiederum nicht das Problem Einsamkeit und Isolation lösen, hier wäre der Besuch einer Selbsthilfegruppe zu empfehlen; usw..

In der konkreten “soziotherapeutischen” Praxis wird sich auch nicht zwischen der Motivation zur Inanspruchnahme einer GKV-Leistung oder einer Leistung der psychosozialen Infrastruktur unterscheiden lassen, wenn an der Situation des Patienten angesetzt und Soziotherapie in einem, wie an anderer Stelle im Gesetz und in dessen Begründung sinnvollerweise betont wird, nicht-therapeutischen Verständnis angeboten werden soll.

Letztendlich stehen das Verständnis von Soziotherapie als “Case-Management” (also das Ansetzen an der Situation des Patienten in seinen sozialräumlichen Bezügen) dem Verständnis als “niedrigschwellige Psychotherapie” gegenüber.

Empfehlung: Der DBSH versteht Soziotherapie analog der Empfehlungen der Auswertung der Modellprojekte als “Case Management” und damit als Soziale Arbeit.
Der DBSH empfiehlt in der Ausgestaltung der Richtlinien zur Soziotherapie deutlich zu machen, dass die Vermittlung von GKV-Leistungen nur in Anbindung und Einbindung in das Leistungsangebot der sozialen Infrastruktur sinnvoll ist.

Verortung der Soziotherapie

Bereits in der Einleitung zu unseren Empfehlungen haben wir darauf hingewiesen, dass Soziale Arbeit, (wobei Soziotherapie als ein Feld begriffen werden kann), als intergrierter Bestandteil in einem differenzierten System von Gesundheitsversorgung und –förderung zu begreifen ist. In diesem Verständnis ist eine qualitativ gute und ihren Aufgaben gerecht werdende Soziale Arbeit auch nicht die “Verlängerung” eines medizinischen oder therapeutischen Gesundheitsverständnisses, sondern ein eigenständiges Handlungsfeld im Verständnis von Gesundheit und deren Förderung.

Vor diesem Hintergrund erachten wir es als problematisch, wenn Kostenträger (Krankenkassen) und Ärzte (in ihrem spezifischen Verständnis von Krankheit) neben Fragestellungen zur Indikation zugleich auch die lebensweltbezogenen Zielsetzungen Sozialer (bzw. soziotherapeutischer) Arbeit und die hierfür notwendigen Kompetenzen/Qualifikationen festlegen, ohne die Profession selbst daran zu beteiligen. Der DBSH als größter Berufsverband der Sozialen Arbeit bietet sich daher als Kooperationspartner an:

Empfehlung: In einer Rahmenvereinbarung zwischen Krankenkassen und DBSH sind die fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen für das Anbieten von Soziotherapie durch SozialarbeiterInnen / SozialpädagogInnen festzulegen. In den dabei zu gestaltenden fachlichen Beschreibungen ist das Beziehungsgeflecht Soziotherapie, Sozialpsychiatrische Dienste, Allgemeiner Sozialer Dienst, usw. deutlich zu machen. Die Rahmenvereinbarung dient zugleich zur Information der verschreibungsberechtigten Ärzte und deren PatientInnen.

Im folgenden skizzieren wir die Essentials einer solche Rahmenvereinbarung. Falls der Abschluß einer Rahmenvereinbarung nicht möglich ist, gelten die nachfolgenden Vorschläge zugleich als Hinweise für entsprechende Ausführungsbestimmungen.

Mit der Erfordernis der Beschreibung von Soziotherapie als Soziale Arbeit und der damit verbundenen Notwendigkeit der Einbeziehung des sozialräumlichen Umfeldes des Patienten kann Soziotherapie sinnvoll nur dann erfolgen, wenn die einzelnen Akteure voneinander wissen.
Darüber hinaus ist es, allein schon um Doppelbetreuungen zu vermeiden und die unterschiedlichen Aufgaben der jeweiligen Anbieter (Selbsthilfe, ASD, sozialpsychiatrische Dienste, Initiativen, GKV-Anbieter) voneinander abzugrenzen, erforderlich, dass die jeweiligen “soziotherapeutischen Dienstleistungserbringer” ihre Leistungen in Bezug auf das Hilfesystem insgesamt abstimmen.

Insbesondere ist ein Funktionsverlust der kommunalen sozialpsychiatrischen Dienste zu vermeiden, die, jeweils auf landesgesetzlicher Ebene unterschiedlich, die Aufgabe von Hilfevermittlung und “ordnungsrechtlicher” Kompetenz übertragen bekommen haben.
Gleichzeitig haben diese Dienste in erheblichem Umfang Kenntnis von den jeweiligen lokalen (Hilfe-) Strukturen.

Empfehlung: Vor diesem Hintergrund ist die Zulassung von soziotherapeutischen Dienstleistungserbringern nur dann vorzunehmen, wenn diese eine Rahmenvereinbarung mit dem jeweiligen sozialpsychiatrischen Dienst und dem verschreibenden Arzt nachweisen. Diese Rahmenvereinbarung zertifiziert die fallweise Absprache von Zuständigkeit und den Nachweis über die Kenntnis des Dienstleistungserbringers über die jeweilige sozialräumlichen Struktur. Um eine Übertragung der Kosten für die kommunale bzw. staatliche Pflichtleistung “sozialpsychiatrischer Dienst” auf Leistungen der GKV zu verhindern, ist zu vermeiden, dass diese selbst als soziotherapeutische Dienstleistungserbringer abrechnen.

Formen der Abrechnung und Honorar für Soziotherapie

Die genannten Krankheitsbilder verdeutlichen die Notwendigkeit der Kontaktmotivation, -suche und –vernetzung mit anderen Dienstleistungserbringern. Dazu wird es auch erforderlich sein, Patienten unmittelbar zu begleiten oder auch sie zu Hause aufzusuchen. Damit bestehen soziotherapeutische Angebote aus folgenden Arten
– soziotherapeutische Einzelgespräche /-sitzungen
– soziotherapeutische Gruppengespräche /-sitzungen
– Begleitung und Hausbesuche incl. Fahrzeiten

Soziotherapie ist eine auf der Beziehungsebene sehr belastende Form Sozialer Arbeit. Tariflich wäre das Angebot daher mindestens auf der Vergütungsgruppe BAT IVb/IVa einzustufen. Darüber hinaus sind soziotherapeutische Dienstleistungen in hohem Maße mit Tätigkeiten verbunden, die sich außerhalb abrechnungsfähiger Dienstleistungsstunden bewegen. Ausgehend von Empfehlungen der KGSt. ergeben sich bei insgesamt 1.566 jährlichen Arbeitsstunden 1.093 Behandlungsstunden. Dies würde einen Stundensatz von ca. DM 102,00 (incl. Praxiskosten) erforderlich machen. Vorgesehen sind jedoch nur DM 57,00 je Therapiestunde. Mit dieser Regelung ist eine soziotherapeutische Praxis nicht kostendeckend zu führen.

Darüber hinaus unterschreitet dieser Stundensatz z.B. die Gebühren für Logopädie. Im Ergebnis würde eine Honorierung von nur DM 57,00 selbst die Vergütung für nichtakademische medizinische Hilfsberufe unterschreiten.

Zusätzlich ist zu bedenken, dass das vorgesehene Gesamt-Budget dazu führen wird, dass insbesondere im ländlichen Bereich nicht mit einer vielfältigen Versorgung mit soziotherapeutischen Dienstleistungserbringern zu rechnen ist und im Kontext aufsuchender Arbeit erhebliche Fahrkosten entstehen werden.

Empfehlung: Je soziotherapeutischer Dienstleistungsstunde wird ein Kostensatz von DM 80,00 erstattet. Für soziotherapeutische Gruppensitzungen kann je Patient ein Kostensatz von DM 30,00 abgerechnet werden. 15 % der verschriebenen Soziotherapie-Stunden können für Leistungen der Evaluation, Dokumentation, Vernetzung außerhalb des unmittelbaren Kontaktes mit den Patienten abgerechnet werden.
Der Anteil der abrechnungsfähigen Begleitungen darf 15 % der verschriebenen Soziotherapie-Stunden nicht überschreiten.
Für evtl. notwendige aufsuchende Angebote wird je Entfernungskilometer eine Pauschale von DM 1,52 erstattet, mit der zugleich der Zeitaufwand abgegolten ist.

Verordnung von Soziotherapie

Entsprechend den Überlegungen zur Verortung der Soziotherapie ergibt sich die Empfehlung über die Gruppe der niedergelassenen Fachärzte hinaus Soziotherapie auch von Fachkräften verordnen zu lassen, die bereits im Kontext der sozialpsychiatrischen Versorgung tätig sind.

In den vorläufigen Ausführungsbestimmungen wird der MDK mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit beauftragt. Folgt man der Verortung der Soziotherapie als eigenständigem Angebot Sozialer Arbeit so stellt sich zwangsläufig die Frage, wie der MDK eine medizinische Notwendigkeit Sozialer Arbeit prüfen kann. Aus unserer Sicht kann der MDK lediglich die Indikation und die Relevanz der im Behandlungsplan genannten Zielsetzungen auf der Grundlage der Zielsetzungen der Soziotherapie insgesamt prüfen. Anders würde sich die Situation darstellen, wenn der MDK selbst interdisziplinär besetzt wäre.

In den vorläufigen Ausführungsbestimmungen wird ein “medizinischer Behandlungsplan” vorgeschlagen. Hier sind “Therapieziele zur Minderung psychosozialer Defizite” anzugeben. Aus unserer Sicht ist die Begrifflichkeit der “Therapieziele” mißverständlich – dies vor allem vor dem Hintergrund, dass Therapie ja nicht Ziel der Soziotherapie sein soll. Dies würde zu einer Verwässerung zwischen Sozio- und Psychotherapie führen. Wenn der Behandlungsplan lediglich bei der Verordnung der Soziotherapie zu erstellen ist, sollte der Begriff der “Therapieziele” ersetzt werden durch “Erwartete Verbesserungen der psychosozialen Situation des Patienten”.

Empfehlung: Soziotherapie kann verordnet werden von
– niedergelassenen Neurologen
– niedergelassenen Psychiatern
– niedergelassenen Psychotherapeuten
und von Ärzten in Institutsambulanzen, soweit diese eine sozialpsychiatrische Fortbildung für Ärzte absolviert haben; und von approbierten Psychotherapeuten, soweit diese in sozialpsychiatrischen Diensten tätig sind.

Im medizinischen Behandlungsplan sind “Art und Ausprägung der krankheitsbedingten Folgen/Beeinträchtigungen in der Lebensgestaltung des Patienten” zu benennen, um darauf aufbauend die “Erwarteten Verbesserungen der psychosozialen Situation des Patienten” zu beschreiben.
In der Beschreibung der “Verordneten und empfohlenen Maßnahmen” ist zu differenzieren zwischen “Verordnete und empfohlene Maßnahmen im Zuständigkeitsbereich der GKV” und Maßnahmen in “Empfohlene Maßnahmen anderer Kostenträger”.

Qualifikation und Zulassungsbedingungen für das Erbringen von Soziotherapie

Wie im Gesetz selbst ausgeführt, ist Soziotherapie nicht als therapeutisches Angebot zu verstehen. Gleichwohl werden in den bisherigen Überlegungen Voraussetzungen beschrieben, die die einer psychotherapeutischen Ausbildung übertreffen. Insofern wird schon von der Grundlage her das Angebot der Soziotherapie in eine vom Gesetzgeber und der Auswertung der Modellprojekte nicht gewünschte Richtung gelenkt. Wie Eingangs dargestellt ist Soziale Arbeit integrierter Bestandteil in einem differenzierten System von Gesundheitsversorgung und –förderung. In diesem Verständnis ist Soziale Arbeit und damit Soziotherapie nicht “Anhang” im Rahmen eines ausschließlich medizinisch oder therapeutisch geprägten Gesundheitsverständnisses, sondern ein eigenständiges Handlungsfeld in der Aktivierung der Ressourcen der KlientInnen und in der Vernetzung zwischen Lebenswelt, ihren Bezügen und Angeboten und dem System der medizinischen Gesundheitsversorgung.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass SozialarbeiterInnen/SozialpädagogInnen im Rahmen ihres Studiums und in Ausübung einer verantwortlichen feldbezogenen Berufspraxis entsprechende Handlungskompetenzen erworben haben, um als “soziotherapeutische Dienstleistungserbringer” zugelassen zu werden. Die folgenden Erläuterungen benennen damit keine notwendigen Zusatzqualifikationen, sondern Kriterien, die zum einen dazu geeignet sind, die jeweiligen Studienschwerpunkte zu verifizieren, und zum anderen die erforderliche verantwortliche Berufspraxis nachzufragen.

Berufszugang

Vorgeschlagen wird auch die Zulassung der Ausbildung der “Fachkrankenschwester Psychiatrie”. Dieser Empfehlung stimmt der DBSH nicht zu.

Die Fachkrankenschwester Psychiatrie hat sicher eine hohe Kompetenz in den Bereichen Diagnostik, Pflege und täglicher Umgang, Medizin – Sozialpsychiatrie ist in ihrer gesetzlichen Beschreibung jedoch weder eine psychotherapeutische, noch eine medizinische Dienstleistung. Vielmehr ist sie zu verstehen als Angebot des Case Management (Vernetzungskompetenz, sozialadministrative Kompetenz, Methodenkompetenz im  Lebensweltbezug Sozialer Arbeit, kommunikative Kompetenz angefangen von Verhandlung bis hin zu Gesprächen mit der Nachbarschaft, usw.), als Angebot des Empowerment (aktivierende und motivierende Gesprächsstrategien) und der Beratung. Keine dieser Kernkompetenzen Sozialer Arbeit findet sich in der Ausbildung der Fachkrankenschwester. Letztendlich stehen Abitur und 8-semestriges Studium einer Berufs- und Aufbauausbildung gegenüber. Im Übrigen wäre es nicht nachvollziehbar, einen universitären Berufsabschluß einem Nicht-universitären in der Bezahlung gleichzustellen.

Empfehlung: Der DBSH stimmt der Zulassung der Fachkrankenschwester Psychiatrie zum sozialtherapeutischen Dienstleistungserbringer nicht zu.

Berufspraxis

Bislang vorgeschlagen wird eine 3-jährige sozialpsychiatrische Berufspraxis, davon mindestens ein Jahr in der ambulanten Versorgung. Die Aufgabenstellung der Soziotherapie hat, wie bereits betont, weniger einen medizinischen, sondern vielmehr einen sozialräumlichen und –administrativen Bezug. Von daher sind die Schwerpunkte aus Sicht des DBSH anders zu setzen:

Empfehlung: Der DBSH empfiehlt sozialtherapeutische Dienstleistungserbringer nur dann zuzulassen, wenn diese eine 3-jährige sozialpsychiatrische Berufspraxis nachweisen können, davon mindestens zwei Jahre in der ambulanten Versorgung.

Gesprächsführung

Vorgeschlagen wird eine “Ausbildung in Gesprächsführung in einer wissenschaftlich anerkannten Methode”. Hier kommt ein therapeutischer Zugang zum Themenbereich “Soziotherapie” zu tragen, da den Wissenschaftsanspruch zur Gesprächsführung in Deutschland bislang nur die VT und die Psychoanalyse besetzt haben. VT und Analyse sind jedoch keine Verfahren der Kommunikation in der Sozialen Arbeit. Soziotherapie ist in ihrer Aufgabenstellung kein “heilendes” Angebot, sondern ein Angebot Sozialer Arbeit im Prozess und in der Vermittlung lebensweltlicher und heilender Angebote sozialer Infrastruktur.
In der Sozialen Arbeit anerkannt sind Verfahren der “Klientenzentrierten Gesprächsführung” oder auch der “aktivierenden Gesprächsführung”.

Empfehlung: Der DBSH empfiehlt sozialtherapeutische Dienstleistungserbringer nur dann zuzulassen, wenn diese entweder im Rahmen ihrer Ausbildung oder zusätzlich erbracht eine Qualifikation in Gesprächsführung nachweisen können. Diese muss mindestens eine dreisemestrige Seminarteilnahme beinhalten. Wird die Qualifikation erst nach dem Studium erworben, so muss diese über die Teilnahme an Angeboten im Umfang von mind. 100 Unterrichtsstunden der (Fach-) Hochschulen oder der Fortbildungsinstitute nachgewiesen werden, die von anerkannten Trägern der freien Wohlfahrtspflege oder von öffentlichen Trägern geführt werden.

Selbsterfahrung

In allen Vorüberlegungen wurde “Soziotherapie” nicht geschaffen, um eine besondere Form der Therapie zu etablieren, sondern um konkrete Unterstützung und Motivation im außerklinischen Alltag zu vermitteln.

Wenn eine 100-stündige Selbsterfahrung vorgeschlagen wird, übertrifft diese “Selbsterfahrungserfordernis” die Bedingungen zur Zulassung für die meisten therapeutischen Verfahren, was darauf hindeutet, dass dieses Verständnis von Soziotherapie analytisch-therapeutisch geprägt ist.

Dieses Verständnis eines individual-therapeutischen Zugangs widerspricht den Überlegungen des Gesetzgebers und der notwendigen Abgrenzung zum Psychotherapeutengesetz. Darüber hinaus ist zu vermeiden, dass die Definition, was “Selbsterfahrung” ist, über den Streit unterschiedlicher therapeutischer Schulen determiniert wird.

Vielmehr ist eine Relevanz der Selbsterfahrung vor dem Hintergrund der Sozialen Arbeit und insbesondere des jeweiligen beruflichen Handlungsfeldes gegeben, um in der konkreten Praxis eigene persönliche Anteile des Dienstleistungserbringers im Kontakt mit dem Klienten überprüfen zu können. Um dies zu leisten ist das klassische Verfahren die “Supervision”.

Empfehlung: Der DBSH empfiehlt die Erfordernis der Selbsterfahrung zu streichen.

Supervision

In den geplanten Empfehlungen wird der Nachweis von 36 Stunden Supervision vorgeschlagen. Gerade in der Sozialen Arbeit, insbesondere in sozialpsychiatrischen Arbeitsfeldern ist Supervision das zentrale Moment der Fortbildung und Qualitätssicherung der Sozialen Arbeit. In Teamsupervision finden die Sitzungen meist als Doppel- oder sogar Dreifachstunden statt. Vor diesem Hintergrund ist die Erfordernis von 36 Stunden zu gering angesetzt.

Empfehlung: Der DBSH empfiehlt sozialtherapeutische Dienstleistungserbringer nur dann zuzulassen, wenn diese in den letzten drei Jahren ihrer Berufstätigkeit mindestens 50 Stunden Supervision nachweisen können. Die Supervision ist dabei zu nehmen bei Diplom-Supervisoren, oder bei Supervisoren, die entsprechend den Standards des DBSH oder der Deutschen Gesellschaft für Supervision zertifiziert sind.

Qualitätssicherung

In den bisherigen Überlegungen sind keine Vorstellungen zur Qualitätssicherung der soziotherapeutischen Dienstleistungserbringer getroffen worden. Vorgaben zur Qualitätssicherung sind, zumal die Dienstleistung auch von Selbständigen/Freiberuflern erbracht und von daher nicht immer in eine vorhandene Struktur eingebettet sein werden, jedoch notwendig.

Empfehlung: Soziotherapeutische Dienstleistungserbringer bzw. deren Beschäftigte haben, auch bezogen auf ihre vorhergegangene sozialpsychiatrische Berufspraxis, jährlich 5 Fortbildungstage nachzuweisen (die auf zwei Jahre bezogen zusammen- gefasst werden können), von denen sich mindestens die Hälfte auf sozialpsychia- trische Themen zu beziehen haben. Anerkannt werden Fortbildungen, wenn diese an (Fach-) Hochschulen oder an Fortbildungsinstituten abgeleistet wurden, die von anerkannten Trägern der freien Wohlfahrtspflege oder öffentlichen Trägern geführt werden.
Darüber hinaus sind zweijährlich mindestens 20 Stunden Supervision nachzuweisen. Die Supervision ist dabei zu nehmen bei Diplom-Supervisoren, oder bei Supervisoren, die entsprechend den Standards des DBSH oder der Deutschen Gesellschaft für Supervision zertifiziert sind.
Alle zwei Jahre haben die soziotherapeutischen Dienstleistungserbringer nachzuweisen, dass in Form einer Praxisgemeinschaft oder in Form anderer Kooperationen sicher gestellt ist, dass bei Urlaub oder Krankheit eine Vertretung besteht.

Zertifizierung/Prüfung

Für die in den Empfehlungen genannten zugelassenen Berufen für soziotherapeutische Dienstleistungserbringer besteht kein Berufsgesetz und entsprechend auch keine Zulassungsorganisation. Weder die GKV, noch sozialpsychiatrische Einrichtungen besitzen die notwendige Organisation, um die genannten Kriterien zu überprüfen. Von daher wird vorgeschlagen, dass der DBSH als größter Berufsverband in der Sozialen Arbeit entsprechend beauftragt wird. Die Möglichkeit zur Beauftragung des DBSH ergibt sich auch aus dem Umstand, dass dieser als einziger Berufsverband Mitglied im “Fachbereichstag Soziale Arbeit” ist und im Kontext mit anderen europäischen Berufsverbänden in Zusammenarbeit mit der EU an einem Berufsregister für die Soziale Arbeit arbeitet.

Empfehlung: Ausbildung, ergänzende Qualifikationen und Qualitätssicherung für soziotherapeutische Dienstleistungserbringer werden für die Berufe der SozialarbeiterIn bzw. der SozialpädagogIn durch den “Deutschen Berufsverband für Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Heilpädagogik e.V.” gegen Gebühr zertifiziert. Die von den soziotherapeutischen Dienstleistungserbringern aufzubringende Gebühr beträgt für die erstmalige Prüfung DM 250,00 und für die Kontrolle der Qualitätssicherung (alle 2 Jahre) DM 150,00. Für Mitglieder des Berufsverbandes kann dieser die Gebühr ermäßigen.

Übergangsregelung

Es wurde keine Übergangsregelung vereinbart. Darum ergeht folgende Empfehlung:

Empfehlung: In Rahmen einer Übergangsregelung werden soziotherapeutische Dienst- leistungserbringer mit der Möglichkeit zum Nachreichen von Qualifikationsnachweisen innerhalb von zwei Jahren zugelassen.

Hille Gosejacob-Rolf
1. Vorsitzende des DBSH